Author: Provveditorato agli Studi
Last saved by: Letterio TUCCARI
Company: Forlì

AL DIRIGENTE
CENTRO SERVIZI AMMINISTRATIVI 
DI FORLI'-CESENA
VIALE SALINATORE 24 
47100 FORLI'

Oggetto: __________________________________________________________
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Il/La sottoscritto/a ___________________________________________  nato/a il ___________  a _____________________________ (_____), residente in _________________________ (____) Via ___________________________________ n. ____  tel. _________________ .
Titolare di contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato (2) in qualità di (3)  ______________________________________________ con decorrenza giuridica dal _______ ed economica dal ________ in servizio presso _______________________________________ , ai sensi ______________________________________________________________________ (4)

C  H  I  E  D  E
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____________________________________________________________________ (5)
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato e integrato dall’art.15 della legge n.3 del 16.01.03

D  I  C  H  I  A  R  A

 Ai sensi dell'art. 46 del  DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato e integrato dall’art.15 della legge n.3 del 16.01.03 : 

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Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega: (6) ______________________________________________________________________
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Recapito presso il quale desidera ricevere eventuali comunicazioni dell’Ufficio:
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Data  __________________ 

Firma  ______________________________________________________________
(Le dichiarazioni rese a norma di legge non necessitano di autenticazione della firma)

Note:
1.	Specificare l’oggetto della richiesta.
2.	Cancellare la voce che non interessa.
3.	Docente: Scuola dell’Infanzia, Primaria, I° Grado , II° Grado (classe di concorso) o Personale ATA: collaboratore scolastico, cuoco, assistente amministrativo, assistente tecnico, direttore dei servizi amministrativi.
4.	Indicare l’eventuale normativa.
5.	Indicare in modo chiaro la richiesta.
6.	Elencare eventuali allegati e precisarne il numero.

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